안전 사고경위서 보고일자 : 200 년 월 일 소속책임자 : (인)
어르신 성명		성 별					나 이
판정 등급		주요 질환 (건강 상태)
소 속		발견자			사고시 근무자
사 고 내 용
사고 장소				사고 일시
사고 징후 (주요원인)
사고 내용
조치 사항
어르신 상 태
개선 방안 (사고예방)
보호자 통보	1. 통보 일시 : 2. 통보장소 : 3. 통보한 직원 : 4. 통보받은 보호자 : 5. 통보한 내용 : 6. 보호자의 대답 :